אז ״העיקר הבריאות״ אנחנו נהוגים לומר מידי פעם, אבל רגע, זו לא אחריות קופת החולים לדאוג לנו? ומה ההבדל בעצם – הכיסוי של הקופה, הביטוח פרטי, ביטוח קולקטיב מהעבודה, ומה זה בכלל נותן לנו?
אז הגעתם למקום הנכון – אנחנו פה היום בכדי לענות על הכל – כך שלפני שתקבלו החלטה, קודם כל תבינו את עיקרי הדברים.
במדינת ישראל – כעובדה מוגמרת – הוצאות הבריאות של המדינה תמיד גדולות ואף גדלות יותר משנה לשנה, מאשר התקציב המוקצה עבורה – וזה עוד בימים כתיקונים מבלי אירועים מיוחדים.
קופות החולים נותנים מענה להתנהלות שבשגרה – ביקור עקב בירור ראשוני, בדיקות דם, צילומי רנטגן וברגע שמתחיל הצורך להיות מורכב – כך רמת השרות ובעיקר הזמינות הולכת ומצטמצמת – בוודאי ככל שאנו יוצאים מהמרכז ומתרחבים לפריפריה.
במאמר הזה ניתן ביטוי לפתרונות הקיימים בשוק נכון להיום, ללקוח שמעונין להצטרף לראשונה לאחד המוצרים הקיימים – מבלי להתייחס ללקוחות עם תיקים קיימים הדורשים בדיקת מומחה לגופם של כיסויים.
כל הכיסויים שמתוארים במאמר קיימים באופן פרטי דרך סוכן ביטוח מקצועי, או לחילופין משווקים על ידי חברות הביטוח בקולקטיב (ביטוח קבוצתי) עבור מקומות עבודה גדולים -דבר שאומנם יכול לחסוך עלויות, אך במקרים רבים לוקה בחסר ברמת השרות ביום התביעה – דבר שחשוב לקחת בחשבון כפי שמיד נבין.
עולם ביטוח הבריאות בנוי משלושה רבדים:
– הרובד הראשון – מכיל שלושה מרכיבים חשובים – שהמכנה המשותף החשוב והמהותי שבהם הוא שעבור כל אחד מהם – לא ניתן לקבל מענה דרך מערכת הבריאות הציבורית – גם בעזרת הביטוחים המשלימים שמשווקים על ידי הקופות עצמן.
הרובד הזה כולל את המרכיבים הבאים –
תרופות מצילות חיים מחוץ לסל:
בראש בראשונה, האתגר הכי גדול של מערכת הבריאות הציבורית היא לממן את אותם תרופות מיוחדות וחדשניות, שעלותם פשוט לא אפשרית נקודה. לכן, בכל פברואר מתכנסת וועדת סל הבריאות ומנסה להכניס במגבלות התקציב את מה שניתן. לצערנו הרב – וועדה זו היינה ממש לבחור בן חיים למוות ותמיד יוותרו עשרות אלפי תרופות ללא מענה תקציבי.
היום בעלות סמלית – ניתן לפתור הבעיה הזו ולדאוג שהוועדה הזו לא תהיה רלוונטית עבורנו, משום שבעצם כל תרופה שרלוונטית – ממומנת על ידי אותו כיסוי ביטוחי, גם בסכומי עתק של מליוני שקלים.
ניתוחים וטיפולים מיוחדים בחול:
כל פתרון רפואי שאינו בגבולות מדינת ישראל, לא יאושר על ידי הקופה. לצערנו – על אף שישראל נמצאת בפסגת הידע והטכנולוגיה ביחס למדינות רבות, ישנן עדיין מכוני מחקר, בתי חולים מנוסים, ורופאים פורצי דרך שנמצאים בחול מטבע הדברים – והידיעה שקיים פיתרון לבעיה רפואית שכל מה שמונע את ישומו הוא עניין כספי – הוא בלתי נתפס. גם הנושא הזה מקבל מענה בסכומי כסף מאוד גדולים.
השתלות אברים:
לצערנו – תרבות התרומת האברים בישראל לוקה בחסר, וחרף עבודת הקודש של ״כרטיס אדי״ ועמותות רבות כמו ״מתנת חיים״ שעושים עבודת קודש – ישנם פערים עצומים בן הביקושים להיצע. מרכיב זה בפוליסה פותח אפשרויות מימון וסיוע נוספות ברמה העולמית גם מבחינת מאגרי מידע וחיבור גלובלי לתורמים פוטנציאלים וגם עבור הנעת התהליך במלואו מול הגורמים הרפואיים הרלווטים. ללא כיסוי זה – ההליך הקשה והמורכב הזה נהיה קשה שבעתיים ולכן כל כך חשוב לגדר את הסיכון הזה.
מניסיוננו המקצועי – הרובד הראשון שהוא כאמור הכי קריטי וחסר אלטרנטיבה מבחינת מענה שלא באופן פרטי, הוא גם הכיסוי הזול ביותר באופן יחסי. לתפסיתנו המקצועית – זהו הכיסוי החשוב ביותר בעולם הביטוח בישראל והימצאות אדם ללא הכיסוי הינה ממש סכנת נפשות.
– הרובד השני היינו רובד של כיסויים אשר מעניקים שרותים שכן קיימים בקופות, הן במערכת הבריאות הציבורית והן בכיסויים המשלימים שמשווקות על ידן – אך בהיצע רופאים גבוה יותר, זמינות גובה יותר, וטכנולוגיות מתקדמות יותר. הרובד כולל את הכיסויים הבאים:
ניתוחים בארץ:
זהו הרובד העיקרי מבחינת עלות הביטוח (בדרך כלל כמחצית מעלות הביטוח) ולכן חשוב להבין את המשמעות שלו. בעקבות הרפורמה האחרונה שנעשתה באוקטובר 2023 – נעשתה חלוקה בן שלושה מסלולים.
שני המסלולים הראשונים – מיועדים למי שבחור שלא לבטל את ביטוח המשלים של הקופה (מכבי זהב, כללית פלטינום וכו׳). המנגנון אומר שהיה והרופא לא עובד אם הקופה בה המבוטח נמצא – יוכל המבוטח לתבוע את הניתוח מחברת הביטוח במידה והוא כן עובד עם אותה חברה.
במסלול הזול יותר – ישנה השתתפות עצמית של 5,000 לכל ניתוח. במסלול היותר יקר – אין השתתפות עצמית בכלל.
המסלול השלישי – מנתק את הזיקה לחלוטין מקופת החולים ובעצם לא דורש בדיקה מול הקופה אלה רק האם הרופא עובד עם חברת הביטוח. במקרה זה – הניתוח ישולם ללא השתתפות עצמית כלל. החסרון העיקרי במסלול הזה שהוא יקר מאוד (כ 40% יותר מהמסלול השני שלכשעצמו מהווה כמחצית מעלות פוליסת בריאות ממוצעת)
מנסיוננו המקצועי, עבור מי שמעוניין לצטרף לפוליסה חדשה – המסלול השני המשלים של הקופה אך ללא השתתפות הינו הנכון ביותר עבור רוב המוחלט של האנשים, דבר שמאזן עלות מול תמורה, ואכן משלים את ״המשלים״ של הקופה שנותנת מענה לרופאת השיניים שלא קיימת בביטוחי הביטוח הפרטיים. כמובן שההמלצה היא לתאם פגישה ולעבור על התיק יחד באופן פרטני.
אמבולטורי:
עוד דבר חשוב הוא עולמות האבחון הרפואי. שהרי לפני שמטפלים בבעיה צריך לאבחן אותה בצורה הנכונה והמהירה ביותר. גם פה – בדיקות ואבחונים, וכמובן יעוצים של רופאים שונים קיימים למכביר בקופה – אך ככל שהרופא יותר מבוקש ותחום התמחותו יותר נדיר – זמינות התורים, גמישות הקופה לאשר בדיקות יקרות והספק הרב והמתח מהמצב הקיים עד לאבחנה הסופית – בוודאי אם יש השלכות מרחיקות לכת לאבחנה – עלולה להיות דבר שאינו נעים בכלל. לכאן נכנס הכיסוי האמבולטורי המעניק מעטפת של רופאים מומחים, בדיקות, אבחונים ועוד המון דברים חשובים ברמה הגבוה ביותר מול רופאים ומכונים הכי טובים ללא מגבלה של רופא או מכון.
מניסיונו המקצועי – זהו המרכיב בפוליסה הכי שמיש ונתבע ולמעשה כמעט שאין מבוטח שלא עשה בו שימוש מספר פעמים לפחות.
– רובד השלישי הוא הנספחים – נספחים שונים כמו רפואה משלימה, שירותים יעודיים לילדים, תוכניות ליווי למינהם עובר אירועים רפואיים שונים.
מניסיונו המקצועי – אלו נספחים שבהחלט יכולים לתת עוד תחושת ״מימוש״ לפוליסה גם אם לא מסיבות רפואיות שליליות, אלה סתם לצורך פינוק במסג׳ או רפלקסולוגיה, ויכולים לחסוך המון כסף למי שבאמת נוהג לעשות טיפולים מהסוג הזה.
לסיכום – ביטוח בריאות הוא אחד המוצרים החשובים ביותר, אך גם המורכבים ביותר בעולם ביטוח. היכולת להבין את דקויות כל סעיף מעבר למבנה הכללי שפורט במאמר – היא זו שמבדלת בן עוד פוליסה שמשלמים עליה כל חודש, לכיסוי שביום פקודה מציל חיים ויממן עליות שיכולות להגיע למיליוני שקלים, עבור טיפולים בן לאומיים
משרדנו מהמובילים בישראל בתחום הבריאות עם ניסיון של מאות רבות של תביעות שונות בכל רובד אפשרי ומול כל חברת ביטוח
אנו ממליצים בחום לתאם פגישה להבין ראשית מה הצורך שלכם, מהם המוצרים הקיימים שיתכן שעדיף לכם לשמר, במסגרת התקציב – מה נכון וצריך שיהיה לכם באופן המדוייק ביותר.
